01

引言

《联合国社会报告2023》以老龄社会为主题，讨论了老龄化对经济社会带来的各类挑战以及政府应当如何为各个年龄段人群提供平等包容的社会环境。报告指出，老年居住安排和老龄化程度的变化使得长期护理需求不断攀升，如何将政府、社会、企业、家庭的力量整合起来为失能老人及其家庭提供保障是未来的重点之一。大部分发达国家和地区都已经建立了较为完善的老年保障制度，包括养老保险、老年津贴等，但面临老年人口的不断增长以及预期寿命的持续延长，传统模式已经很难满足日益增长的老年护理需求，各国均在探索如何建立一个均衡公平的长期护理系统。

我国早在20世纪50年代就开实施了长期护理政策，主要是以社会救助形式为“三无”老人提供相关服务和补贴。近年来随着人口老龄化程度的迅速加深，我国也在探索建立长期护理保险，以更好的满足老年人群日益增长的照料需求。我国于2016年开始探索建立长期护理保险，2020年进一步扩大试点范围，2022年10月党的二十大报告明确指出要“建立长期护理保险制度”，指明未来一段时期内长期护理保险将是我国长期护理政策体系的重要发展方向。

本文希望通过总结其他国家的长期护理政策经验，结合我国长期护理政策的发展情况和现有探索，为厘清我国长期护理政策体系构成以及完善长期护理保险提供思路。

02

长期护理政策的国际经验借鉴

人口老龄化是21世纪各国共同面临的挑战，为了更好的应对日益增长的老年照料需求，世界范围内越来越多的国家开始实施长期护理相关的政策。如图1所示，世界卫生组织（WHO）统计数据显示2020年世界范围内有将近一半的国家和地区（96个）实施了长期护理相关的政策或计划，其中欧洲和东南亚地区制定长期护理相关政策或计划的国家占比更高。

不同于大部分国家的养老保障和医疗保障都是围绕社会保险建立多层次保障系统，长期护理政策在世界范围内尚未有一致模式。一份基于26个实施长期护理政策国家的调查报告显示，其中有5个国家建立了正式的长期护理保险制度，4个国家采用社会救助模式为老年长期护理提供保障，剩余17个国家采用社会福利模式。整体来看，较少国家采用社会保险模式或社会救助模式，大部分国家是采用社会福利模式。

（一）三类政策模式主要特征

本文将长期护理政策模式分为三大类：社会保险型，社会福利型和社会救助型。社会保险型的主要特点是政府、个人和企业共同筹资，对于覆盖人群具有强制性、普遍性和互惠共济性；社会福利型的主要特点是资金来源于政府的广覆盖福利；社会救助型则是仅针对低收入群体提供相应补贴。

从制度依据来看，社会保险型国家在长期护理制度方面通常具有相对独立且完善的条例，如德国于1995年颁布《长期护理保险法》，日本于1997年正式通过《介护保险法》，卢森堡于1998年颁布《长期护理社会保险法》。而社会福利型和社会救助型可以基于专门的立法规定，也可以是附属于其他的政府项目。如西班牙于2006年颁布《失能者照护促进法案》，将此前附属于救助制度的长期护理项目独立出来，并且拓展到所有失能人口；而美国的长期护理政策则大部分来源于美国面向低收入群体的最大资助项目（Medicaid）。

从项目目标和对象来看，社会保险型长期护理政策的目标为实现风险共担的同时一定程度上满足人群的照护需求。为了实现保险的精算平衡以及社会保险的再分配功能，社会保险通常都是要求所有居民参加，如中国的医疗保险。而长期护理保险由于其领取时期通常发生在晚年，存在缴费期和使用期的错配。考虑到长期护理保险的代际公平和缴费积极性，不同国家的参保对象也有所差异，如日本把参保对象限制在40岁以上人群，德国、韩国和卢森堡则将年轻人群也纳入参保对象。社会福利型长期护理政策是一项政府福利项目，面向普遍大众群体，其目的主要在于保障并满足老年失能人群的照料需求。社会救助型长期护理政策的目标在于保障低收入人群的基本生活需求，是社会救助体系在长期护理方面的延伸。对于失能老年人而言，其基本生活需求中就包含了照护需求。

从资金体系来看，社会保险型长期护理政策的资金来源于个人、企业和政府三方，由于社会保险资金的专用性，筹资水平的高低自然影响着待遇水平的高低。社会福利型长期护理政策的资金来源于政府，待遇水平的高低则根据政府的政策目标决定，尽管该类政策不会根据老年人的收入状况决定是否提供补助，但是会影响待遇水平的高低，以期实现政策的再分配功能。社会救助型长期护理政策的资金来源与社会福利型一致，但是资金仅用于保障低收入人群的照护需求。保障程度分两个维度考量，人群覆盖面和对于覆盖人群的补贴力度。第一，从覆盖面来看，由于社会救助型仅覆盖低收入人群，其覆盖面较小，而社会保险和社会福利则可高可低。如图2所示，利用各国65岁以上人口中享受政府长期护理政策的人群比例可以发现，社会救助型政策的人群覆盖面相对较低，社会保险型较高。第二，从补贴力度来看，理论上三类模式的补贴力度亦可高可低：社会福利和社会救助的资金来源于政府，因此对于政府财政能力要求较高；而社会保险资金来源于多方筹资，对政府筹资和资金管理运营能力有一定要求。如图3所示，从长期护理费用的政府资助比例数据来看，不同模式下的差异的确不大。

从实际效果来看，如图4所示，社会保险型政策下失能人口缺乏照料的比例较小，而社会救助型政策下该比例较大，说明社会保险政策在弥合照料需求缺口方面可能发挥了更大的作用。

（二）不同模式选择的考量因素

这三类政策模式从制度依据、项目目标对象和资金体系来看各有差异，不同经济、文化和社会背景的国家也因此通常会采用不同模式实施长期护理政策。下文分别从文化、经济和社会三个角度考察背后的因素。

1. 文化因素

文化积淀在不同国家之间差别很大，家庭观念、自由主义以及对政府责任的公众期待等观念态度会在很大程度上影响一国长期护理政策的制定和实施。如果家庭观念较为薄弱，长期护理市场的社会力量又相对缺乏，因此更多依赖于政府力量时，一国更可能选择社会保险或是高水平的社会福利型，反之，则更可能选择社会救助型。

德国选择社会保险型长期护理政策，与其较强的个人主义观念、福利国家理念以及“社会团结”理想有一定关系。德国居民相比于其他国家居民而言，相对而言更为注重自己的独立生活空间，家庭观念相对淡薄。他们更多认为赡养父母并不仅仅是家庭的责任，无论是年轻人还是老年人都希望政府能够负起一定责任，而社会保险型正符合这一要求。除此之外，德国还是现代社会保险制度的诞生地，强调雇主、雇员以及政府三方共建的责任共担机制，其推行的俾斯麦型社会保障制度后续也被许多国家采用。德国的传统社会理想是“社会团结”，认为社会成员有责任通过集体行为为彼此的福利承担足够的责任。这也一定程度上影响了德国对长期护理政策模式的选择。

而美国和英国受自由主义影响较大，家庭观念相对淡薄，但其福利国家的色彩较弱，更多是依赖于市场力量补充政府的长期护理政策。因此美国和英国分别采用的是社会救助型和社会福利型，都没有选择社会保险型的长期护理政策。两国推出的长期护理政策主要是起到兜底保障性作用，并用市场化的商业长期护理保险作为政府长期护理政策的补充。

2. 经济因素

国家的经济基础很大程度上决定了政策力度，一方面长期护理政策的资金有赖于政府财政的支持，另一方面长期护理费用的高低以及个人自付能力也影响了长期护理政策待遇水平的高低。

整体而言，从不同国家的人均GDP对比来看，采用社会保险模式的国家人均GDP相对而言更高，社会福利模式次之，社会救助模式最低。如图5所示，人均GDP越高的国家，政府支持长期护理政策的能力也更强，同时这些国家一般社会保障力度也会更高，因此往往会采用社会保险模式或者是较高水平的社会福利模式。尽管在社会保险模式国家中以色列的人均GDP绝对值相对低，但它是中东地区唯一的发达国家，其强调科技创新和高技术出口的发展战略也为以色列经济的持续发展提供了动力。

一方面是长期护理费用越高的国家，老年人的社会护理成本更高，因此政府会采用待遇水平较高的模式，比如社会保险或者是社会福利；另一方面是政府采用了待遇水平较高的社会保险和社会福利，导致护理服务使用的道德风险，从而使得社会保险和社会福利型国家的长期护理费用高于社会救助型国家。

但是我们对比三类国家的医疗费用情况，发现医疗费用也呈现类似的特征，而长期护理政策待遇的高低并不会在医疗费用产生类似的道德风险，因此可以一定程度上排除第二点原因的影响。

3. 社会因素

如图7所示，从人口年龄结构来看，除老龄化程度较重的日本之外，社会保险型国家的人口老龄化程度不仅没有高于其他类型国家，甚至还略低于其他国家。考虑到整体而言，这些国家的老龄化程度都较高，最低的为以色列，2019年为12%。由此说明，当老龄化程度达到一定标准时，老龄化程度的具体数值可能会影响一国是否实施长期护理相关政策，但是并不是一国决定长期护理政策模式的主要考量因素。

除了老龄化程度的加深，女性地位的变化也是改变照料格局，影响政府长期护理政策的重要因素。当女性参与劳动力市场的程度逐渐上升，原先由他们承担的家庭照料角色无人继续，这进一步削弱了家庭老年照料能力。由此，政府在长期护理中的参与程度需要加深。如图8所示，从三类国家的对比来看，社会保险型国家在2010—2019年女性劳动参与程度上升的幅度更大。说明女性地位的提升可能与政府的长期护理政策模式有一定关系。

除此之外，管理模式的延续性也是一项重要考量因素。例如德国的医疗保险体系采用疾病基金的管理模式，这也为长护险的运营提供了更为丰富的经验。疾病基金之前服务于医疗保险，主要负责给参保人进行待遇给付，并且通过风险调整以及征收附加费率的方式维持基金自身收支平衡。疾病基金运营管理的经验能够有效缩减政府运营长期护理保险的成本。

（三）不同模式的运行经验

1. 社会保险

关于社会保险模式下的长期护理政策文献中已有诸多讨论。表2选择性地展示了德国、日本和韩国的长期护理保险特征和细节。下文从运营、筹资和待遇几方面阐述现有制度框架。

（1）运营模式多元化，政府参与程度不一

国际上长期护理保险的运营模式比较多样化。如德国引入市场竞争，将运营责任分派至各个疾病基金，这一方面能够减轻政府管理负担，另一方面也能够基于市场竞争提升长护险资金的运行效率。但是这对于市场管理机构的要求较高。

德国能够成功采用这种模式的一个重要原因是德国的医疗保险体系采用疾病基金的管理模式，这为长护险的运营提供了更为丰富的经验。韩国也是基于国民健康保险公团运营医疗保险的基础，将长护险的运营工作交予国民健康保险公团负责，地方政府仅履行监督管理职责。

日本不同于以上两个国家，政府参与程度较高，其运营主体仍然是政府部门，主要以基层行政组织单位为主，上级地方政府和中央负责制定制度并提供财政支出。日本允许各地区根据地区人口结构、社会化护理服务的可及性等自行决定参保者的缴费金额，中央政府仅规定参保人群的年龄范围、护理服务的分类及价格、费用负担份额及上限。这种中央与地方的合作方式一方面能够充分考虑地区差异，给予地方一定裁量权，调动地方积极性，另一方面也有利于中央政府从宏观层面把握长护险的运营情况，提升长护险的运行效率。

（2）财政补贴力度各不相同，缴费人群限定原则各异

不同于其他长护险实施国家，日本在资金筹集方面也较多依赖于政府财政。日本长护险资金来源中，50%来源于财政补贴，其他采用社会保险模式的国家的财政补贴比例远低于此，德国财政补贴比例仅为2%，韩国财政补贴比例在30%左右。除此之外，中央政府和都道府县（行政区）还将提供一定金额的财政稳定金用于弥补基层行政单位可能出现的预算不足情况。

不同于其他大部分国家的社保统一征收原则，如德国和韩国参照其他社会保险规则，均要求工作后即需缴纳长护险保费，日本为长护险单独制定了缴费人员的年龄限制，秉持“谁受益谁缴费”的原则。日本将所有长护险的参保人划分为两类：第一类为65岁以上的全部老人，第二类为40—64岁之间的人群。这两类人群的分类与其给付对象相呼应，给付对象覆盖所有65岁以上的老人和40—64岁因病致残的人群，经相关部门认定健康状况后即可获得相应补贴。具体的缴费金额将根据收入水平和医疗保险缴费额确定。

是否需要限定长护险缴费人群也是一个值得探讨的问题。长护险不同于医疗保险和养老保险，它要求个人达到一定失能程度才能领取相应补贴，领取时机的不确定性更大。对于年轻人群而言，他们缴纳这笔社会保险面临的风险收益比更高。日本一方面希望能够扩大长护险的参保面，让更多人能够共担风险共享受益，另一方面参保基数过大可能会引来年轻人由于其失能风险较低造成对于缴费的不满，因此日本最终将缴费年龄限定在40岁以上。

（3）待遇给付模式包含现金补贴和服务补贴，待遇水平有所差异

现金补贴与服务补贴的方式之争存在于各个长护险实施国家。一方面，现金补贴能够为失能者提供多样性的选择，理论上来说可以带来更大福利作用，同时现金补贴通常成本会低于服务补贴，这有利于减轻基金支出压力；而另一方面，现金补贴可能会使家庭照料者，尤其是女性留在家中承担照料角色，不利于女性职业生涯发展，同时现金补贴难以保证照料服务质量，可能导致长护险对老年生活质量的改善效果不明显，除此之外，在养老服务产业的发展初期，如果过度依赖于现金补贴可能导致养老服务产业发展缓慢。

德国年轻子女与父母同住比例较低，家庭照护力量逐渐流失，因此德国在政策建立初期就采用现金补贴和服务补贴并行的方式，希望通过现金补贴减缓家庭照护力量流失的趋势，现金补贴在政策建立初期的确更加吸引参保者，而且能够减轻一部分基金压力。

日本则是仅提供服务补贴而不提供现金补贴，这主要有以下几个方面的原因：第一，护理基础设施较为充足。社会化照料资源的可及性，是服务补贴得以有效实施的前提。同时服务补贴的存在也能够进一步推进护理机构的蓬勃发展，形成良性循环。第二，鼓励使用社会化照料，提升老年照护质量。第四，缩减短期基金开支。尽管对于同一位给付人，政府对其进行现金补贴付出的成本会低于服务补贴成本，但是现金补贴的存在可能导致政策初期的申请人过多，大部分符合标准的失能人群都会申请，这可能导致短期内长护险基金的运行压力过大。

日本在长护险实施之前，普遍存在社会性住院的问题。日本长护险提供的待遇水平高于之前社会性住院能够获得的待遇水平，才能确保这部分人群愿意从社会性住院转为接受长护险服务。由于福利刚性的存在，日本的待遇水平在社会保险型国家中相对较高。德国的覆盖人群比例也较高，但是补贴水平不如日本，大概在75%左右，韩国则更低。

2. 社会福利

社会福利型政策包含除社会保险和社会救助之外的各类长期护理政策，它与社会保险最主要的区别在于资金完全来源于政府财政，也基本都由地方政府运营，与社会救助最主要的区别在于目标人群并非仅限于低收入人群。尽管在筹资和运营方面社会福利型国家相对一致，大多由政府部门承担管理，但是在待遇水平方面呈现较大的差异性。

（1）多数国家待遇水平与收入挂钩

在本文主要研究的社会福利型国家中，大约有2/3国家的长期护理政策与收入或资产水平挂钩，通过给予高收入人群更低的待遇水平，来实现更强的再分配功能，因为高收入人群往往具有更强的承担照护费用的能力。例如西班牙和英国低收入人群和高收入人群享受的长期护理补贴待遇水平相差65%—75%。许多国家还会将资产水平作为个人经济能力的判定指标，以此决定个人长期护理费用的自付比例，但这也会造成一定的道德风险（个人选择变卖或者过继资产以获取更低的自付比例，即Spend-down Effect）。除了利用收入和资产作为衡量待遇水平高低的指标之外，一些国家（如奥地利、立陶宛和拉脱维亚）还会将收入作为自付水平的基准，如奥地利的一项长期护理政策要求重度失能人群如果选择机构护理需要支付每月可支配收入的20%。

（2）待遇给付倾向于中重度人群

整体而言，为了尽可能提高资金的使用效率，把有限的资金分配给最需要相关服务的人群，大部分社会福利型长期护理政策的补贴都会更加倾向于中重度失能人群，在捷克共和国和拉脱维亚，每周低于6.5小时的护理需求甚至都无法进入申请补贴的流程。同时在享受待遇人群中，待遇在不同失能状况人群中差异较大，否则可能会造成实际享受待遇水平的逆转。比如法国失能状况的严重程度与补贴水平的慷慨程度呈现负向关系，这是由于法国对护理服务使用的时长有所限制，从而导致老年人实际获得的待遇水平与其失能状况不对等。

3. 社会救助

社会救助型政策是面向低收入人群的保障政策，是覆盖水平较低的一类长期护理政策。调查国家中主要是爱沙尼亚、美国、匈牙利和克罗地亚这四个国家采用了社会救助型政策。

社会救助型政策往往是长期护理政策的早期框架，如爱沙尼亚、匈牙利和克罗地亚的制度管理都相对碎片化，长期护理的社会救助网是由中央或者地方提供的各类政策共同形成，政策之间并未打通。美国则相对例外，美国老年医疗保险（Medicare）仅包含出院后的短期护理，因此在整体的政府长期护理费用中占比很小，而Medicaid则面向低收入人群，在政府长期护理费用支出中占比较高，除此之外美国在培育商业长期护理保险方面也做出许多努力。

（1）收入门槛较为严格

社会救助型政策的覆盖人员标准设定非常重要，一方面需要精准定位困难人群，设定一定的收入或资产门槛，另一方面需要在尽可能避免扭曲个人储蓄消费行为的同时，覆盖到尽可能多的困难人群，切实起到社会兜底作用。比如克罗地亚将申请长期护理补贴的人员资质限制为收入水平在最低工资的350%以下，同时为了规避扭曲个人行为，要求申请者在过去两年不曾出售资产。但是即使设置多重资质限制，也较难实现对贫困人群的精准定位。如果根据OECD的贫困线或欧盟的贫困线标准，一些国家如爱沙尼亚和克罗地亚的政策覆盖人群尚未完全覆盖全部贫困人群，仍有部分处于贫困线以下的人群无法享受到相应的长期护理政策。

（2）待遇水平相对较高

由于覆盖人群较少且大多是低收入人群，因此社会救助型政策的待遇水平相对较高。在社会救助型政策国家对待遇目录内的服务和费用实施几近全额报销的政策。但是这类政策的局限在于部分国家待遇目录限制较多，在院老人可能只能享受到部分服务。美国通过推出质量一致法案，要求所有的养老院需要为自费老人和报销老人提供相同质量的服务，否则会遭受相应惩处。